Le marché de l'ophtalmologue

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Contexte

Alors que le nombre de spécialistes tend à se stabiliser depuis de nombreuses années, la demande en soins ophtalmologiques s'accroît, portée par deux facteurs principaux :

• le vieillissement de la population (la moitié des dépenses de santé concernent les plus de 60 ans), qui entraîne une hausse du nombre de maladies oculaires nécessitant un suivi régulier (cataracte, glaucome, DMLA, etc.),

• l'évolution des modes de vie (usage intensif des écrans, mauvaise alimentation, sédentarité), qui génère une hausse du nombre de personnes atteintes de troubles oculaires (myopie, rétinopathie diabétique, etc.).

Dans ce contexte de saturation, la filière de soins visuels s'est profondément réorganisée ces dernières années autour de deux piliers :

• la délégation de tâches : plus de 70% des ophtalmologues libéraux travaillent en équipe pluridisciplinaire, constituée principalement d'orthoptistes. Le travail aidé permet à l'ophtalmologue d'augmenter son activité de 30%. Les contrats de coopération pour les soins visuels, instaurés par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2016, encouragent ce travail en coopération entre ophtalmologues et orthoptistes (aides financières octroyées par l'Assurance Maladie aux ophtalmologues pour l’accueil de stagiaires ou le recrutement d’orthoptistes). La délégation de tâches s’est encore accélérée en 2018 avec l’entrée en vigueur du protocole RNO (renouvellement d’optique) qui permet aux orthoptistes – exerçant au sein d’un cabinet d’ophtalmologie – de réaliser, en l’absence d’ophtalmologue, un bilan visuel dans le cadre du renouvellement ou de l’adaptation des corrections d’optiques pour les patients de 6 à 50 ans.

Par ailleurs, depuis 2007, les opticiens sont autorisés, sous conditions, à renouveler et à adapter les verres correcteurs. Bien que les patients préfèrent encore consulter un ophtalmologue pour le renouvellement de leurs équipements optiques, le recours à l'opticien s'ancre de plus en plus dans les habitudes des Français.

Enfin, l'arrivée des assistants médicaux, instaurée par l'avenant 7 à la convention nationale organisant les rapports entre les médecins libéraux et l'Assurance Maladie signé en juin 2019, renforce encore davantage la délégation de tâches.

• l'exercice multi-sites : les ophtalmologues exercent aujourd'hui sur plus de 10 000 sites. Bien que les établissements de santé (cliniques, hôpitaux) restent les sites d'exercice secondaires les plus fréquents, de plus en plus de praticiens ouvrent des cabinets secondaires, notamment ceux exerçant en groupe. Ce mode d'exercice permet d'améliorer le maillage territorial des praticiens alors que de nombreuses zones géographiques sont sous-dotées.

La synergie de ces nouveaux modes d'organisation permet d'accroître l'offre de soins visuels à démographie constante d'ophtalmologues et conduit à un accroissement du nombre moyen d’actes par spécialiste (+ 40% ces dix dernières années).

Plus globalement, les ophtalmologues sont impactés par la mutation de l'exercice des professionnels de santé libéraux. En effet, pour faire face aux enjeux du virage ambulatoire, de la croissance des pathologies chroniques et garantir à tous un accès égal au système de santé, les pouvoirs publics souhaitent accélérer le développement de l'exercice coordonné en s'appuyant sur les communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS). Instaurées par la loi de santé de 2016 (loi n°2016-41 du 26 janvier 2016) les CPTS sont composées de professionnels de santé (médecins, auxiliaires médicaux), d'établissement de santé et d’acteurs médico-sociaux et sociaux réunis autour d’un projet de santé afin de répondre à une problématique territoriale de santé. La loi santé de 2019 (loi 2019-774 du 24 juillet 2019 relative à l’organisation et à la transformation du système de santé) renforce ce dispositif qui devrait monter en puissance (53% de la population est couverte par une CPTS en avril 2023 alors que l'objectif est d’atteindre 100% de la population fin 2023). L’accord conventionnel interprofessionnel du 20 juin 2019 dote les CPTS de moyens financiers proportionnels au bassin de population sur lequel le projet est mené (185 000 à 380 000 euros d’aide annuelle par CPTS).

Tendances

La loi de financement de la sécurité sociale pour 2022 a élargi les compétences des orthoptistes en leur ouvrant la possibilité de réaliser des bilans visuels sans prescription médicale préalable ainsi que des prescriptions d'une correction optique (lentilles ou lunettes) pour les patients âgés de 16 ans à 42 ans (les patients déjà porteurs de verres correcteurs devront avoir réalisé un bilan visuel avec un ophtalmologiste au cours des cinq dernières années). Le principal syndicat professionnel des ophtalmologues craint une remise en cause du travail aidé qui pourrait désorganiser la filière de soins visuels.

L'organisation du marché

Le secteur est segmenté par les professionnels selon :

Selon le mode d'exercice

• L'exercice libéral est le premier mode d'exercice de la profession (plus de 70%). Bien que l'exercice en cabinet individuel soit répandu, plus de la moitié des ophtalmologues exercent en cabinet de groupe ou en société, et 80% des nouveaux ophtalmologues optent pour ce mode au moment de leur installation. Une part importante de cabinets salarie des orthoptistes auxquels ils délèguent des tâches.

• Parmi les ophtalmologues exerçant à titre libéral, 25% pratiquent une activité mixte (libéral et salarié, en hôpital dans la plupart des cas).

• Les ophtalmologues salariés (4%) exercent dans de nombreuses structures (hôpitaux, centres ophtalmologiques, établissements de santé, etc.).

Selon le mode de conventionnement

Deux modes de conventionnements sont possibles :

• Le secteur 1 :Les ophtalmologues sont conventionnés et appliquent les tarifs d'une nomenclature générale qui sert de base au remboursement de la Sécurité Sociale. Les actes facturés sont remboursés aux assurés, le plus souvent à hauteur de 70%.

• Le secteur 2 :Près de 60% des ophtalmologues exercent en secteur 2. Les praticiens relevant de ce secteur fixent librement leurs honoraires qui sont remboursés aux mêmes conditions que ceux du secteur 1, la différence restant à la charge des patients.

La dernière convention médicale ouvre deux options de pratiques tarifaires maîtrisées (OPTAM pour tous les médecins et OPTAM-CO pour les chirurgiens et obstétriciens) aux médecins du secteur 2 afin de les encourager à stabiliser leurs tarifs et à facturer davantage aux tarifs opposables. En contrepartie, ces médecins bénéficient des tarifs de remboursement de leurs actes alignés sur ceux des médecins exerçant en secteur 1.

(1) Source : Cnamts.

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