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Infos métiers
Professions libérales
Médecin spécialiste
Mise à jour 01/02/2012
Le marché
Le marché
L’activité des médecins spécialistes est soutenue par un ensemble de facteurs favorables : vieillissement de la population, élévation du taux de natalité (favorable notamment à l’activité des pédiatres), Couverture Maladie Universelle (CMU), développement du dépistage précoce de certaines maladies (cancers du sein, du col de l’utérus…)…
Toutefois, la politique de maîtrise des dépenses de santé a entraîné une diminution importante du nombre de consultations de spécialistes. Ainsi, pour compenser la baisse de leur activité en volume, les praticiens sont de plus en plus nombreux à pratiquer les dépassements d’honoraires.
Par ailleurs, la profession est confrontée à une pénurie d’effectifs dans certains départements (Normandie, Lozère…). Pour pallier ce phénomène, les pouvoirs publics ont mis en place plusieurs mesures : augmentation du numerus clausus, rémunération supplémentaire pour les professionnels souhaitant exercer dans des zones sous-médicalisées…
Tendances
Les honoraires des médecins spécialistes continueront de progresser, mais à un rythme plus ralenti, du fait de l’encadrement des dépassements.
La politique de rationalisation des dépenses de santé du gouvernement se poursuivra (nouvelles franchises médicales, déremboursement progressif de médicaments, etc), augmentant la part des dépenses de santé à la charge des patients.
L’organisation du marché
Plus d’un tiers des médecins spécialistes relèvent du secteur 2, ce qui implique qu’ils ont droit à des dépassements de plafonds d’honoraires. Cependant, ce droit est limité et les médecins du secteur 2 n’ont pas accès, sur le plan social, aux mêmes avantages que leurs confrères du secteur 1. Depuis octobre 2009, un nouveau secteur existe, dit secteur optionnel. Ce dernier est alternatif aux deux secteurs préétablis (avantages sociaux du secteur 1 et droit à des dépassements comme dans le secteur 2, à la différence que ces derniers sont plus réglementés et limités). Toutefois, certaines modalités de ce secteur sont toujours en discussion. Aussi, le secteur optionnel n’est pas encore appliqué.
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Nombre de médecins spécialistes en 2010 |
Honoraires des médecins spécialistes |
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|---|---|---|---|
| 54 701 | (en milliards d’euros) | ||
| (Source : Cnamts, Démographie, activité et patientèle des professions de santé du secteur libéral) | 2010 | 12,882 Md€ | |
| 2009 | 12,631 Md€ | ||
| 2008 | 12,450 Md€ | ||
| 2007 | 12,113 Md€ | ||
| (Source : Cnamts, Démographie, activité et patientèle des professions de santé du secteur libéral) | |||
Le métier et la règlementation
Les aptitudes professionnelles
Après 10 à 11 ans d’études, le médecin spécialiste est titulaire du diplôme d’Etat de docteur en médecine. Il a effectué son troisième cycle d’études, qui dure 4 à 5 ans, pour préparer sa spécialisation. Le choix d’une discipline est orienté par le numerus clausus, qui ouvre davantage l’accès aux spécialités médicales, psychiatriques et biologiques qu’aux spécialités chirurgicales.
Le médecin spécialiste doit avant tout être très organisé. Pour certaines spécialités (pédiatrie, gynécologie…) la « proximité » avec les patients, la capacité d’écoute, la psychologie sont très importantes. Pour d’autres spécialités (chirurgie, cardiologie…) la notoriété est essentielle. Enfin, les radiologues et les cardiologues doivent également être d’excellents gestionnaires : leurs investissements sont très lourds et les choix pour les rentabiliser sont fondamentaux (association, société civile professionnelle…).
L’environnement règlementaire
Les contraintes à l’installation
Le diplôme d’État est obligatoire. Le médecin ne peut exercer que dans la spécialité dont il a obtenu le diplôme.
Il doit être enregistré à la préfecture et à l’URSSAF du lieu d’exercice . Enfin, il doit être inscrit au tableau du Conseil de l’Ordre des Médecins.
Les principaux points de la règlementation professionnelle
Les médecins spécialistes sont, comme les médecins généralistes, soumis au respect des RMO (références médicales obligatoires).
L’exercice en clinique nécessite l’établissement d’un contrat écrit respectant les articles L 462 et L 463 du Code de la Santé Publique. Ce contrat doit prévoir l’indépendance du médecin, le nombre de lits à sa disposition, l’organisation des gardes, la perception directe des honoraires…
Le statut juridique et fiscal du professionnel
Le statut juridique
Les médecins spécialistes peuvent exercer leur activité à titre individuel ou en groupe : au sein d’une société d’exercice libéral (SEL), d’une société civile professionnelle (SCP) ou encore d’une société civile de moyen (SCM).
La catégorie d’imposition
A titre individuel, le médecin spécialiste est soumis au régime fiscal des Bénéfices Non Commerciaux (BNC).
| Catégorie d’imposition des BNC | |
|---|---|
| Chiffre d’affaires | Régime Fiscal |
| Chiffre d’affaires < 33 300 € | Micro BNC |
| Chiffre d’affaires > 33 300 € | Déclaration contrôlée |
Le mode d’imposition
Les bénéfices réalisés par un professionnel dans le cadre de son activité sont soumis à l’impôt sur le revenu (IR) dans la catégorie des bénéfices non commerciaux. Les revenus de l’activité s’additionnent alors aux autres revenus du foyer fiscal.
Les bénéfices non commerciaux sont déterminés et imposés avec les particularités suivantes :
le bénéfice à retenir est toujours celui réalisé au cours de l’année civile,
les documents fiscaux ne comprennent pas de bilan,
les dépenses doivent être retenues pour leur montant réel. Toutefois, une évaluation forfaitaire est admise pour les frais de voiture.
Le statut social du professionnel
Les cotisations sociales (médecins du secteur 1)
| Tranches de revenus (1) | ||||
|---|---|---|---|---|
| 30 916 € (0,85 PSS) | 36 372 € (1 PSS) | 181 860 € (5 PSS) | 181 860 € (5 PSS) | |
| Assurance maladie maternité | 0,11 % | 0,11 % | 0,11 % | / |
| Allocations familiales | 0,4 % | 0,4 % | 0,4 % | 0,4 % |
| Contributions aux unions de médecin | 0,5 % | / | ||
| Assurance vieillesse | 8,6 % | 1,6 % | 1,6 % | / |
| Assurance invalidité décès | 836 € (classe C : revenus supérieurs ou égaux à 109 112 €) | |||
| Retraite complémentaire | 9,2 % dans la limite de 127 302 € | |||
| Retraite supplémentaire | Forfait : 1 433 € | |||
| Total + CSG + CRDS | 18,61 % + forfaits | 11,11 % + forfaits | 11,11 % + forfaits | 0,4 % + forfaits |
PSS = Plafond de la Sécurité Sociale (36 372 € pour 2012)
La protection sociale
| Incapacité temporaire | A partir du 91ème jour d’arrêt et jusqu’au 365ème jour Jusqu’à 65 ans : 91,35 € /jour Plus de 65 ans ou plus de 60 ans après un an de perception : 46,70 € /jour |
| Invalidité partielle | Néant |
| Invalidité totale | Rente : 7 188 € à 16 772 €/an + 2 515,8 à 5 870,2 € si allocation de conjoint + 6 229,60 € si enfant à charge |
| Décès : pour le conjoint | Capital : 38 500 € Rente : 5 940 € à 11 880 €/an |
| Décès : pour les enfants à charges | Capital : Néant Rente : 6 996 €/an si orphelin, 8 712 €/an si orphelin total |
La retraite
| RETRAITE | ||||||||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Retraite de base |
Pension pleine : 65 ans quelle que soit la durée d’assurance (à partir de 65 ans en fonction du nombre de trimestres d’assurance cotisés)
Coût d’acquisition du point de la tranche 1 (au taux de 8,6%) : 5,90 € (450 points maximum par an)
Coût d’acquisition du point de la tranche 2 (au taux de 1,6%) : 24,15 € (100 points maximum par an) Valeur du point au 1er avril 2011 : 0,5432 € |
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| Retraite complémentaire |
Elle est calculée proportionnellement au revenu.
Coût d’acquisition du point : 1 171 € (10 points maximum par an) Valeur du point : 75 € |
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| Retraite supplémentaire |
27 points par an Valeur de service du point : 15,55 € |
L’exercice de l’activité
L’installation
La création est le mode d’installation le plus répandu, grâce surtout au développement de certaines spécialités (neuro-psychiatrie, biologie…). Toutefois, les créations sont rares dans les spécialités nécessitant des investissements élevés en matériel (cardiologie, radiologie…).
La cession d’un cabinet est considérée comme une vente de droit de représentation. Le cédant est imposé selon le régime des plus-values et le successeur doit payer les droits d’enregistrement (même barème que celui applicable aux fonds de commerce). La norme d’achat varie selon l’activité : elle est supérieure pour les spécialités à fortes marges qui nécessitent peu d’investissements (anesthésistes, urologues…).
L’association est plus répandue lorsqu’il est utile de mettre en commun des investissements (cardiologie, radiologie…) et de partager des charges. Le choix de la structure juridique est lié à la volonté des associés : soit de partager les honoraires (SCP, contrat d’exercice en commun, SEL) soit de partager uniquement les moyens (société civile de moyens, société en participation).
Les investissements
Peu élevés pour certaines spécialités (anesthésistes, pédiatres…) ils sont particulièrement lourd pour les cardiologues, les radiologues et les ophtalmologues. De plus, les progrès médicaux et technologiques nécessitent des amortissements rapides (5 à 7 ans
La gestion
Le suivi au quotidien
Le professionnel suit le nombre de consultations (actes en CS) et les actes techniques (actes en K ou Z) ou biologiques (actes en B) qu’il réalise en cabinet ou en clinique.
Les honoraires
Elles se répartissent entre les consultations et les actes techniques. Les proportions sont très variables d’une spécialité à l’autre. Les honoraires des pédiatres, psychiatres, gynécologues sont principalement constitués de consultations. Ils disposent de revenus moyens les moins élevés. Les dépassements de tarifs conventionnés sont beaucoup plus fréquents chez les médecins spécialistes : beaucoup optent pour le secteur 2 parce que leur mode de fonctionnement est peu compatible avec le conventionnement du secteur 1 (consultations très longues nécessitant de pratiquer des dépassements).
Les charges à surveiller
Elles varient également en fonction des spécialités. Les anesthésistes et les chirurgiens ont très peu de charges, à l’inverse des radiologues, cardiologues et certains gynécologues qui doivent amortir des investissements importants. En moyenne, les charges de personnel représentent 10% des honoraires bruts comme les cotisations sociales (elles sont plus élevées pour les praticiens du secteur 2).
La maîtrise du résultat
Le résultat est plus élevé dans les spécialités qui nécessitent peu d’investissements et peu de charges (chirurgiens, anesthésistes…). Les spécialistes qui ont besoin d’équipements sophistiqués (cardiologues, radiologues…) doivent bien maîtriser leurs investissements et les charges de personnel pour obtenir des revenus élevés. Enfin, les spécialités qui recourent peu aux actes techniques (pédiatres, psychiatres…) doivent réaliser 4 à 5 000 actes en CS (consultations) pour obtenir des revenus confortables.
La gestion financière et les besoins en trésorerie
En phase d’installation, le médecin spécialiste doit disposer d’un fonds de roulement égal à 3 à 4 mois d’honoraires moyens. En rythme de croisière, ce montant peut diminuer à 1 à 2 mois.
| Evolution du nombre de création (1) | Répartition des professionnels par tranches d’honoraires en 2007 | ||
|---|---|---|---|
| Pratique Médicale | < 60 000 € | 6,0 % | |
| 2010 (médecins spécialistes seuls) | 1 927 | 60 000 € à 165 000 € | 37,0 % |
| 2009 (médecins spécialistes seuls) | 1 933 | 165 000 € à 210 000 € | 12,4 % |
| 2008 | 3 719 | 210 000 € à 255 000 € | 10,4 % |
| 2007 | 3 255 | 255 000 € à 300 000 € | 7,9 % |
| 2006 | 2 291 | 300 000 € à 450 000 € | 15 % |
| (Source : Insee, Démographie des entreprises et des établissements 2008 - champ marchand non agricole, Créations d’entreprises au cours de l’année 2008) | 450 000 € à 600 000 € | 6,6 % | |
| > 600 000 € | 4,7 % | ||
| (Source : Cnamts, Démographie, activité et patientèle des professions de santé du secteur libéral) | |||
(1) : Jusqu’en 2006 : le nombre de créations correspond aux créations pures.
"Depuis le 1er janvier 2007, la notion de création d’entreprise s’appuie sur un concept harmonisé au niveau européen pour faciliter les comparaisons : une création d’entreprise correspond à la mise en œuvre de nouveaux moyens de production.
Par rapport aux immatriculations dans Sirene, on retient comme création pour satisfaire au concept harmonisé :
1 : les créations d’entreprise correspondant à la création de nouveaux moyens de production (il y a nouvelle immatriculation dans Sirene) ;
2 : les cas où l’entrepreneur (il s’agit en général d’un entrepreneur individuel) reprend une activité après une interruption de plus d’un an (il n’y a pas de nouvelle immatriculation dans Sirene mais reprise de l’ancien numéro Siren) ;
3 : les reprises par une entreprise nouvelle de tout ou partie des activités et moyens de production d’une autre entreprise (il y a nouvelle immatriculation dans Sirene) lorsqu’il n’y a pas continuité de l’entreprise reprise.
On considère qu’il n’y a pas continuité de l’entreprise si parmi les trois éléments suivants concernant le siège de l’entreprise, au moins deux sont modifiés lors de la reprise : l’unité légale contrôlant l’entreprise, l’activité économique et la localisation." (Insee)
Les difficultés du métier
Les difficultés du métier
Les principales difficultés à prévoir pour les créateurs sont :
• La maîtrise des investissements :
La stratégie d’investissement doit prendre en compte les évolutions réglementaires qui vont vers une diminution des actes techniques. Ainsi la rentabilité d’équipements sophistiqués (échographe, table de radiologie…) n’est pas toujours assurée. La mise en commun de moyens ou la prescription vers les laboratoires, cliniques, hôpitaux s’avèrent souvent nécessaires.
• Les charges fiscales et sociales :
Du fait de l’importance de leur niveau de revenus, les médecins spécialistes doivent être très vigilants. En matière sociale, les charges sont en augmentation constante, notamment pour les professionnels exerçant en secteur 2 (ils n’ont pas droit aux mêmes avantages sur le plan social que leurs confrères du secteur 1 et du secteur optionnel).
L’organisation de la profession, le numerus clausus, l’augmentation des demandes de soins (liée notamment au vieillissement de la population et à la CMU) constituent des sécurités essentielles pour que les revenus des médecins spécialistes restent parmi les plus élevés du secteur libéral.
| Evolution du nombre de DEFAILLANCE (Pratique médicale) | TAUX DE SURVIE AU DELà DES 5 premieres années | ||
|---|---|---|---|
| 2010 (médecins spécialistes seuls) | 22 |
Pratique médicale |
77,9 % |
| 2009 (médecins spécialistes seuls) | 26 | Moyenne tous secteurs | 51,9 % |
| 2008 | 82 | (Source : Insee, Taux de Survie à 5 ans pour la génération 2002) | |
| (Source : Insee, Défaillances d’entreprises) | |||
Pour aller plus loin
Les principales organisations professionnelles
CNOM
Conseil National de l’Ordre des Médecins
180 bd Haussmann - 75008 Paris
Tel : 01 53 89 32 00
http://www.conseil-national.medecin.fr
CSMF
Confédération des Syndicats Médicaux Français
79, rue de Tocqueville - 75017 Paris
Tel : 01 43 18 88 00
http://www.csmf.org
La presse spécialisée
Impact Médecine
http://www.impact-sante.fr
La Revue du Praticien
http://www.larevuedupraticien.fr
Le quotidien du Médecin
http://www.quotimed.com
L’Assurance Maladie
- Ameli.fr : conventions, tarifs conventionnels, gestion de l’activité et informations sur la profession
- inst@LSanté : service dédié à l’installation des professionnels de santé : choix du lieu d’installation, les aides à l’installation, les aides à la pratique professionnelle et les démarches associées
Les données statistiques
- Drees : Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques), notamment les "Etudes et Résultats"
- IRDES : Institut de recherche et documentation en économie de la santé
Les données de gestion
- Unasa : Union Nationale des Associations Agréées
Les études sectorielles
Xerfi
Plusdetudes.com : moteur de recherche d’études
Research & Markets : moteur de recherche d’études
Votre zone d’activité
- C@rtosanté : service de l’Union Régionales des Caisses d’Assurance Maladie détaillant l’offre et la consommation de soins au niveau de la région, du département, du canton et de la commune
- Statiss : STATistiques et Indicateurs de la Santé et du Social. Ce site présente les données départementales et régionales des Directions régionales des Affaires sanitaires et sociales (DRASS) au 1er janvier 2009 (et historique sur plusieurs années) : démographie, équipements sanitaires, les professionnels de santé (libéraux et autres).
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- CARMF : prévoyance, retraite
- URSSAF : maladie, maternité, décès
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