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Infos métiers
Professions libérales
Infirmier libéral
Mise à jour : 01/02/2012
Le marché
Le marché
Malgré les efforts de l’Assurance Maladie pour limiter la croissance des dépenses de santé (diminution du nombre d’ordonnances de soins d’auxiliaires médicaux, franchises médicales…), les honoraires des infirmiers ne cessent d’augmenter. Les professionnels bénéficient de plusieurs facteurs favorables :
L’augmentation et le vieillissement de la population stimule la demande en soins d’auxiliaires médicaux. Les infirmiers libéraux devraient, grâce au développement des soins de réadaptation pour les personnes âgées dépendantes, être de plus en plus sollicités dans les années à venir.
La mise en place de l’hospitalisation à domicile, qui réduit le temps de séjour des malades à l’hôpital, augmente le nombre de soins réalisés par les professionnels de la santé chez les particuliers. En outre, le maintien à domicile de malades présentant de lourdes pathologies s’accompagne notamment d’une évolution des prestations dispensées par les infirmiers (traitement du cancer, sida, des problèmes rénaux …). Ces soins, plus techniques, contribuent à l’augmentation des tarifs des soins d’auxiliaires médicaux.
La loi "hôpitaux, patients, santé et territoire" (HPST) de 2009 autorise le transfert de compétences entre médecins et auxiliaires médicaux. Elle a considérablement augmenté le nombre d’actes dispensés par les infirmiers. En outre, elle accorde plus de responsabilités aux professionnels.
Enfin, le développement des services de soins infirmiers à domicile (SSIAD) permet de dynamiser la demande des professionnels libéraux.
Toutefois, le maintien de quotas aux concours d’entrée préparant au métier d’infirmier, ainsi que la hausse du nombre de départs à la retraite freinent le développement de l’hospitalisation à domicile, et entraînent une répartition inégale des professionnels sur le territoire (surtout situés dans les régions méditerranéennes, en IDF ou encore en zone urbaine).
Tendances :
La croissance des évolutions techniques va s’accentuer (dialyses, chimiothérapie, soins palliatifs…) incitant les professionnels à se regrouper.
Les honoraires des infirmiers progresseront, soutenus par une demande croissante, due au vieillissement de la population, à l’hospitalisation à domicile, aux services de soins infirmiers à domicile, ainsi qu’à la pénurie d’effectifs d’auxiliaires médicaux dans les établissements hospitaliers, ce qui obligera les patients à se tourner vers les professionnels exerçant à titre libéral.
L’organisation du marché :
Le secteur est segmenté par les professionnels selon :
• Le type d’actes : Les infirmiers libéraux sont presque tous conventionnés, ce qui leur permet de réaliser des actes remboursables par la sécurité sociale. On distingue les actes techniques (AMI : actes médicaux infirmiers) comprenant les piqûres, les pansements, les prélèvements…, qui doivent être prescrits par un médecin et les séances de soins (AIS : actes infirmiers de soins) qui peuvent être réalisés sans ordonnance médicale.
• Le mode d’exploitation : Les associations en cabinets médicaux sont de plus en plus fréquentes. Elles permettent de mieux gérer les contraintes du métier (permanences, déplacements, horaires de travail …) et de limiter le nombre d’actes par infirmier.
| Nombre d’infirmiers libéraux en 2010 | Honoraires des infirmiers libéraux | ||
|---|---|---|---|
| 63 753 | (en milliards d’euros) | ||
| (Source : Cnamts, Démographie, activité et patientèle des professions de santé du secteur libéral) | 2010 | 5,037 Md€ | |
| 2009 | 4,647 Md€ | ||
| 2008 | 4,309 Md€ | ||
| 2007 | 3,949 Md€ | ||
| (Source : Cnamts, Démographie, activité et patientèle des professions de santé du secteur libéral) | |||
Le métier et la règlementation
Les aptitudes professionnelles
Le diplôme d’Etat (DE) d’infirmier est obligatoire pour exercer la profession. Il peut être obtenu après 3 ans et demi d’études dans l’un des 400 instituts agréés par le Ministère de la Santé. Depuis 1992, tous les nouveaux infirmiers libéraux ont une expérience minimale de 2 ans en milieu hospitalier. L’infirmier peut continuer de se spécialiser dans divers domaines (oncologie, gastro-entérologie, cardiologie, etc) par le biais de la validation des acquis par l’expérience (VAE) et/ou par certaines formations dispensées par les écoles d’infirmier (DE puériculture, DE d’infirmier anesthésiste, DE de bloc opératoire, etc). La profession est très féminisée (87% de femmes) et relativement jeune (42 ans).
Le métier d’infirmier libéral est particulièrement éprouvant, tant sur le plan physique que psychologique. Il nécessite une très grande disponibilité géographique et horaire. L’infirmier doit avoir une excellente écoute, être très méticuleux et parfaitement organisé. Le respect absolu des règles d’hygiène impose une grande vigilance.
L’environnement règlementaire
Les contraintes à l’installation
L’infirmier libéral doit être titulaire du DE enregistré auprès de la préfecture dans le mois qui suit son installation. Pour exercer en libéral sous convention, les infirmiers doivent justifier d’une expérience professionnelle de deux ans au cours des six années précédentes.
S’il utilise une partie de son domicile privé pour l’exercice de sa profession, l’autorisation du service départemental de la construction et du logement est indispensable.
A noter que les accords de 2008 (en vigueur depuis avril 2009) limitent la liberté d’installation des infirmiers (interdiction de création de cabinet dans certaines régions, aides financières et matérielles pour les jeunes diplômés s’installant dans des régions sous-dotées en personnel médical).
Le professionnel doit s’inscrire à la Caisse Primaire d’Assurance Maladie.
Les principaux points de la règlementation professionnelle
Les conditions d’accès à la profession sont régies par la loi du 12 juillet 1980. Le décret du 16 février 1993 et l’arrêté du 31 juillet 1997 fixent les conditions d’exercice des infirmiers.
Depuis 1993, le nombre d’AMI a été plafonné (23 000 AMI par an et par infirmier depuis 1997). En cas de dépassement ou de non respect de la réglementation du conventionnement, l’infirmier s’expose à des sanctions (reversement des excédents, déconventionnement temporaire…). Le remplacement est très réglementé : tout remplacement supérieur à 24H doit donner lieu à un contrat et à un dossier transmis à la CPAM.
La convention nationale établie entre les syndicats d’infirmiers libéraux et l’Assurance maladie (juillet 2007) fixe les dernières revalorisations tarifaires des actes infirmiers.
La circulaire du 19 juillet 1988 portant application des dispositions de l’arrêté du 3 décembre 1987 relatif à l’information du consommateur sur les prix, rend obligatoire l’affichage de ces informations dans la salle d’attente du cabinet de soins infirmiers.
Le statut juridique et fiscal du professionnel
Le statut juridique
Les infirmiers libéraux peuvent exercer leur activité à titre individuel ou en groupe : au sein d’une société d’exercice libéral (SEL), d’une société civile professionnelle (SCP) ou encore d’une société civile de moyen (SCM).
La catégorie d’imposition
A titre individuel, l’infirmier libéral est soumis au régime fiscal des Bénéfices Non Commerciaux (BNC).
| Catégorie d’imposition des BNC | |
|---|---|
| Chiffre d’affaires | Régime Fiscal |
| Chiffre d’affaires < 33 300 € | Micro BNC |
| Chiffre d’affaires > 33 300 € | Déclaration contrôlée |
Le mode d’imposition
Les bénéfices réalisés par un professionnel dans le cadre de son activité sont soumis à l’impôt sur le revenu (IR) dans la catégorie des bénéfices non à titre individuel commerciaux. Les revenus de l’activité s’additionnent alors aux autres revenus du foyer fiscal.
Les bénéfices non commerciaux sont déterminés et imposés avec les particularités suivantes :
le bénéfice à retenir est toujours celui réalisé au cours de l’année civile,
les documents fiscaux ne comprennent pas de bilan,
les dépenses doivent être retenues pour leur montant réel. Toutefois, une évaluation forfaitaire est admise pour les frais de voiture.
Le statut social du professionnel
Les cotisations sociales
| Tranches de revenus (1) | ||||
|---|---|---|---|---|
| 30 916 € (0,85 PSS) | 36 372 € (1 PSS) | 181 860 € (5 PSS) | 181 860 € (5 PSS) | |
| Assurance maladie maternité (praticiens conventionnés) | 0,11 % | 0,11 % | 0,11 % | / |
| Allocations familiales | 5,4 % | 5,4 % | 5,4 % | 5,4 % |
| Allocations vieillesse | 8,6 % | 1,6 % | 1,6 % | / |
| Assurance invalidité décès | 654 € | |||
| Régime Avantages sociaux vieillesse (praticiens conventionnés) | Forfait de 184 € + cotisation proportionelle de 0,40% des revenus | |||
| Retraite complémentaire | Cotisations forfaitaires de 1 296 € + cotisation proportionnelle de 3% des revenus compris entre 25 246 € et 144 046 € | |||
| Total + CSG + CRDS | 17,51 % + forfaits | 10,51 % + forfaits | 10,51 % + forfaits | 5,8 % + forfaits |
PSS = Plafond de la Sécurité Sociale (36 372 € pour 2012)
La protection sociale
| Auxilliaires médicaux | |
|---|---|
| Incapacité temporaire | A partir du 91ème jour d’arrêt et jusqu’au 365ème jour : Allocation journalière d’inaptitude : 47.08 € Majoration journalière pour conjoint, enfant ou descendant à charge ou infirme : 8,56 € Majoration journalière pour tierce personne : 17,12 € |
| Invalidité partielle | Rente invalidité partielle : 1 605 € /trimestre (6 420 € /an) |
| Invalidité totale | Rente invalidité totale : 3 210 € par trimestre (12 840 € /an) Complément trimestriel pour conjoint à charge, enfant ou descendant à charge ou infirme, tierce personne : 1 605 € /trimestre (6 420 € /an) |
| Décès : pour le conjoint | Rente de survie : 2 140 € /trimestre (8 560 € /an) Capital au conjoint sans enfant : 8 560 € Capital au conjoint avec un ou plusieurs enfants à charge : 12 840 € |
| Décès : pour les enfants à charges | Capital aux enfants, descendants, ascendants à charge, s’il n’y a pas de conjoint ou d’ayant droit à charge : 4 280 € Rente éducation : 1 605 € / trimestre (6 420 € /an) Elle est versée à chaque enfant de moins de 18 ans à charge de l’affilié. Elle peut être maintenue jusqu’à 25 ans s’il poursuit ses études et si l’enfant avait un lien de dépendance économique avec l’assuré qui en avait la charge. Elle est prolongée au-delà de 25 ans pour l’enfant atteint d’une infirmité l’empêchant d’avoir un travail rémunéré. |
La retraite
| RETRAITE DES AUXILLAIRES MEDICAUX | ||||||||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Retraite de base |
Pension pleine : 65 ans quelle que soit la durée d’assurance (à partir de 65 ans en fonction du nombre de trimestres d’assurance cotisés)
Coût d’acquisition du point de la tranche 1 (au taux de 8,6%) : 5,90 € (450 points maximum par an)
Coût d’acquisition du point de la tranche 2 (au taux de 1,6%) : 24,15 € (100 points maximum par an) Valeur du point au 1er janvier 2012 : 0,5432 € |
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| Retraite complémentaire |
Pension pleine : 65 ans ou à partir de 60 ans sous conditions
Coût d’acquisition du point : 162 € (30 points maximum par an) Valeur du point : 18,68 € |
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| Régimes Avantages sociaux vieillesse (praticiens conventionnés) |
Cette retraite supplémentaire donne droit à 44 points par an Age requis :
Valeur de service du point : 1,22 € |
L’exercice de l’activité
L’installation
Depuis avril 2009, les nouveaux diplômés doivent attendre la cessation d’activité d’un confrère pour s’installer dans certaines régions à forte densité médiale (IDF, Rhône-Alpes …) et bénéficient d’aides de l’Etat s’ils s’implantent dans des zones sous-dotées.
L’association est de plus en plus répandue, surtout en zones urbaines à forte densité médicale. Elle présente de nombreux avantages : mise en commun de moyens (locaux, informatique …) et confort de travail nettement amélioré. Le plus souvent, l’association se fait sous la forme d’une SCM (Société Civile de Moyens).
Les investissements
Les investissements sont très limités. Le véhicule professionnel est changé environ tous les 5 ans (3 ans en cas de location avec option d’achat) et le matériel de soins renouvelé tous les 7 à 10 ans. La valeur du stock est faible.
La gestion
Le suivi au quotidien
L’infirmier suit surtout le nombre d’actes qu’il effectue par période hebdomadaire (en phase d’installation) ou mensuelle. Il surveille plus précisément la répartition de son chiffre d’affaires en 3 postes : AMI, AIS et frais de déplacement. Enfin, il vérifie régulièrement la valeur moyenne des actes qu’il réalise.
Les honoraires
Les honoraires sont plafonnés à 23 000 AMI alors qu’il n’y a aucun plafond pour les AIS. Ces derniers représentent en moyenne 36% de l’activité des infirmiers. Le tarif des AMI et des AIS est réglementé : en fonction de la difficulté de l’acte, on applique un cœfficient multiplié par le tarif de base (appelé “valeur de la lettre clé”). Le chiffre d’affaires est complété par la facturation des frais de déplacement qui est également réglementée.
Les charges à surveiller
Les deux principaux postes sont les cotisations sociales, auxquelles le professionnel est très sensible, et les frais de déplacement. Lorsque le cabinet est extérieur à la résidence principale, le loyer est également un poste important.
La maîtrise du résultat
La proportion d’AIS, moins cotés que les AMI, étant de plus en plus importante dans son chiffre d’affaires, l’infirmier cherche à multiplier les actes pour maintenir sa rentabilité.
La gestion financière et les besoins en trésorerie
Les investissements ne nécessitent pas de fonds propres importants. Toutefois, il est nécessaire que l’infirmier dispose d’un fonds de roulement de 90 jours pour pouvoir faire face aux délais de paiement des organismes sociaux.
| Evolution du nombre de création (1) | Répartition des professionnels par tranches d’honoraires en 2007 | ||
|---|---|---|---|
| Auxilliaires médicaux | < 30 000 € | 5,9 % | |
| 2010 (Activités des infirmiers et des sages-femmes seules) | 5 881 | 30 000 € à 45 000 € | 10,1 % |
| 2009 (Activités des infirmiers et des sages-femmes seules) | 5 436 | 45 000 € à 60 000 € | 20,7 % |
| 2008 | 12 934 | 60 000 € à 75 000 € | 23,0 % |
| 2007 | 11 428 | 75 000 € à 90 000 € | 16,9 % |
| 2006 | 8 083 | 90 000 € à 105 000 € | 9,8 % |
| (Source : Insee, Démographie des entreprises et des établissements 2008 - champ marchand non agricole, Créations d’entreprises au cours de l’année 2008) | 105 000 € à 120 000 € | 5,6 % | |
| > 120 000 € | 8,0 % | ||
| (Source : Cnamts, Démographie, activité et patientèle des professions de santé du secteur libéral) | |||
(1) : Jusqu’en 2006 : le nombre de créations correspond aux créations pures.
"Depuis le 1er janvier 2007, la notion de création d’entreprise s’appuie sur un concept harmonisé au niveau européen pour faciliter les comparaisons : une création d’entreprise correspond à la mise en œuvre de nouveaux moyens de production.
Par rapport aux immatriculations dans Sirene, on retient comme création pour satisfaire au concept harmonisé :
(1) : Jusqu’en 2006 : le nombre de créations correspond aux créations pures.
"Depuis le 1er janvier 2007, la notion de création d’entreprise s’appuie sur un concept harmonisé au niveau européen pour faciliter les comparaisons : une création d’entreprise correspond à la mise en œuvre de nouveaux moyens de production.
Par rapport aux immatriculations dans Sirene, on retient comme création pour satisfaire au concept harmonisé :
1 : les créations d’entreprise correspondant à la création de nouveaux moyens de production (il y a nouvelle immatriculation dans Sirene) ;
2 : les cas où l’entrepreneur (il s’agit en général d’un entrepreneur individuel) reprend une activité après une interruption de plus d’un an (il n’y a pas de nouvelle immatriculation dans Sirene mais reprise de l’ancien numéro Siren) ;
3 : les reprises par une entreprise nouvelle de tout ou partie des activités et moyens de production d’une autre entreprise (il y a nouvelle immatriculation dans Sirene) lorsqu’il n’y a pas continuité de l’entreprise reprise.
On considère qu’il n’y a pas continuité de l’entreprise si parmi les trois éléments suivants concernant le siège de l’entreprise, au moins deux sont modifiés lors de la reprise : l’unité légale contrôlant l’entreprise, l’activité économique et la localisation." (Insee)
Les difficultés du métier
Les difficultés du métier
La profession d’infirmier libéral est très peu risquée. Nécessitant peu d’investissements et ayant des charges limitées, elle bénéficie de facteurs démographiques favorables (vieillissement de la population) et du développement de la demande de soins à domicile, moins coûteux que les soins en milieu hospitalier.
Les principales difficultés pour le créateur sont :
• Un chiffre d’affaires insuffisant :
L’insuffisance du chiffre d’affaires, principalement au cours des 3 premières années d’installation durant lesquelles l’infirmier constitue sa clientèle. Au cours de cette période, l’infirmier doit limiter au maximum ses besoins privés.
• Les contraintes de l’activité :
Les contraintes du métier, très éprouvant, peuvent user le professionnel tant physiquement que psychologiquement.
Dans ce contexte, les professionnels qui réussissent le mieux s’associent au sein d’un cabinet médical ou d’un centre de soins. L’offre de soins, le confort de travail et l’organisation sont en général meilleurs.
| Evolution du nombre de DEFAILLANCE (Auxilliaires Médicaux) | TAUX DE SURVIE AU DELà DES 5 premieres années | ||
|---|---|---|---|
| 2010 (Activités des infirmiers et des sages-femmes seules) | 157 | Auxiliaires Médicaux |
75,8 % |
| 2009 (Activités des infirmiers et des sages-femmes seules) | 136 | Moyenne tous secteurs | 51,9 % |
| 2008 | Nc | (Source : Insee, Taux de Survie à 5 ans pour la génération 2002) | |
| (Source : Insee, Défaillances d’entreprises) | |||
Pour aller plus loin
Les principales organisations professionnelles
FNI
Fédération Nationale des Infirmiers
7 rue Godot de Mauroy - 75009 PARIS
Tel : 01 47 42 94 13 - Fax : 01 47 42 90 82
http://www.fni.fr
SNIIL
Syndicat National des Infirmières et Infirmiers Libéraux
111bis Bd Ménilmontant - 75011 PARIS
Tel : 01.55.28.35.85 - Fax : 01.55.28.35.80
http://www.sniil.fr
SNPI
Syndicat National des Professionnels Infirmiers
39 rue Victor Massé, 75009 PARIS
Tel : 01.48.78.69.26 - Fax : 01.40.82.91.31
http://www.syndicat-infirmier.com
La presse spécialisée
L’infirmière Magazine
http://www.espaceinfirmier.com/publication/
L’Assurance Maladie
- Ameli.fr : conventions, tarifs conventionnels, gestion de l’activité et informations sur la profession
- inst@LSanté : service dédié à l’installation des professionnels de santé : choix du lieu d’installation, les aides à l’installation, les aides à la pratique professionnelle et les démarches associées
Les données statistiques
- Drees : Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques), notamment les "Etudes et Résultats"
- IRDES : Institut de recherche et documentation en économie de la santé
Les données de gestion
- Unasa : Union Nationale des Associations Agréées
Les études sectorielles
APCE : "Infirmière libérale"
Xerfi
Plusdetudes.com : moteur de recherche d’études
Research & Markets : moteur de recherche d’études
Votre zone d’activité
- C@rtosanté : service de l’Union Régionales des Caisses d’Assurance Maladie détaillant l’offre et la consommation de soins au niveau de la région, du département, du canton et de la commune
- Statiss : STATistiques et Indicateurs de la Santé et du Social. Ce site présente les données départementales et régionales des Directions régionales des Affaires sanitaires et sociales (DRASS) au 1er janvier 2009 (et historique sur plusieurs années) : démographie, équipements sanitaires, les professionnels de santé (libéraux et autres).
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- CARPIMKO : prévoyance, retraite
- CPAM : maladie, maternité, décès pour les praticiens et auxiliaires médicaux conventionnés
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