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Professions libérales


Infirmier libéral

Mise à jour : 15/03/2014



Le marché

Le marché


Malgré les efforts de l’Assurance Maladie pour limiter la croissance des dépenses de santé (diminution du nombre d’ordonnances de soins d’auxiliaires médicaux, franchises médicales…), les honoraires des infirmiers ne cessent d’augmenter. Les professionnels bénéficient de plusieurs facteurs favorables :

- L’augmentation et le vieillissement de la population stimule la demande en soins d’auxiliaires médicaux. Les infirmiers libéraux devraient, grâce au développement des soins de réadaptation pour les personnes âgées dépendantes, être de plus en plus sollicités dans les années à venir.

- La mise en place de l’hospitalisation à domicile, qui réduit le temps de séjour des malades à l’hôpital, augmentant le nombre de soins réalisés par les professionnels de la santé chez les particuliers. En outre, le maintien à domicile de malades présentant de lourdes pathologies s’accompagne notamment d’une évolution des prestations dispensées par les infirmiers (traitement du cancer, sida, des problèmes rénaux …). Ces soins, plus techniques, contribuent à l’augmentation des tarifs des soins d’auxiliaires médicaux.

- La loi "hôpitaux, patients, santé et territoire" (HPST) de 2009 autorise le transfert de compétences entre médecins et auxiliaires médicaux. Elle a considérablement augmenté le nombre d’actes dispensés par les infirmiers. En outre, elle accorde plus de responsabilités aux professionnels.

- Enfin, le développement des services de soins infirmiers à domicile (SSIAD) permet de dynamiser la demande des professionnels libéraux.

Toutefois, le maintien de quotas aux concours d’entrée préparant au métier d’infirmier, ainsi que la hausse du nombre de départs à la retraite freinent le développement de l’hospitalisation à domicile, et entraînent une répartition inégale des professionnels sur le territoire (surtout situés dans les régions méditerranéennes, en IDF ou encore en zone urbaine).

Tendances :


La croissance des évolutions techniques va s’accentuer (dialyses, chimiothérapie, soins palliatifs…) incitant les professionnels à se regrouper.

Les honoraires des infirmiers progresseront, soutenus par une demande croissante, due au vieillissement de la population, à l’hospitalisation à domicile, aux services de soins infirmiers à domicile, ainsi qu’à la pénurie d’effectifs d’auxiliaires médicaux dans les établissements hospitaliers, ce qui obligera les patients à se tourner vers les professionnels exerçant à titre libéral.

L’organisation du marché :


Le secteur est segmenté par les professionnels selon :

• Le type d’actes : Les infirmiers libéraux sont presque tous conventionnés, ce qui leur permet de réaliser des actes remboursables par la sécurité sociale. On distingue les actes techniques (AMI : actes médicaux infirmiers) comprenant les piqûres, les pansements, les prélèvements…, qui doivent être prescrits par un médecin et les séances de soins (AIS : actes infirmiers de soins) qui peuvent être réalisés sans ordonnance médicale.

• Le mode d’exploitation : Les associations en cabinets médicaux sont de plus en plus fréquentes. Elles permettent de mieux gérer les contraintes du métier (permanences, déplacements, horaires de travail …) et de limiter le nombre d’actes par infirmier.


Nombre d’infirmiers libéraux en 2012 Honoraires des infirmiers libéraux
70 349 (en milliards d’euros)
(Source : Cnamts, Démographie, activité et patientèle des professions de santé du secteur libéral) 2012 5,695 Md€
   
(Source : Cnamts, Démographie, activité et patientèle des professions de santé du secteur libéral)


 


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Le métier et la règlementation

Les aptitudes professionnelles


Le diplôme d’Etat (DE) d’infirmier est obligatoire pour exercer la profession. Il peut être obtenu après 3 ans et demi d’études dans l’un des 400 instituts agréés par le Ministère de la Santé. Depuis 1992, tous les nouveaux infirmiers libéraux ont une expérience minimale de 2 ans en milieu hospitalier. L’infirmier peut continuer de se spécialiser dans divers domaines (oncologie, gastro-entérologie, cardiologie, etc) par le biais de la validation des acquis par l’expérience (VAE) et/ou par certaines formations dispensées par les écoles d’infirmier (DE puériculture, DE d’infirmier anesthésiste, DE de bloc opératoire, etc). La profession est très féminisée (87% de femmes) et relativement jeune (42 ans).

Le métier d’infirmier libéral est particulièrement éprouvant, tant sur le plan physique que psychologique. Il nécessite une très grande disponibilité géographique et horaire. L’infirmier doit avoir une excellente écoute, être très méticuleux et parfaitement organisé. Le respect absolu des règles d’hygiène impose une grande vigilance.

L’environnement règlementaire


Les contraintes à l’installation

L’infirmier libéral doit être titulaire du DE enregistré auprès de la préfecture dans le mois qui suit son installation. Pour exercer en libéral sous convention, les infirmiers doivent justifier d’une expérience professionnelle de deux ans au cours des six années précédentes.

S’il utilise une partie de son domicile privé pour l’exercice de sa profession, l’autorisation du service départemental de la construction et du logement est indispensable.

A noter que les accords de 2008 (en vigueur depuis avril 2009) limitent la liberté d’installation des infirmiers (interdiction de création de cabinet dans certaines régions, aides financières et matérielles pour les jeunes diplômés s’installant dans des régions sous-dotées en personnel médical).

Le professionnel doit s’inscrire à la Caisse Primaire d’Assurance Maladie.

Les principaux points de la règlementation professionnelle

Les conditions d’accès à la profession sont régies par la loi du 12 juillet 1980. Le décret du 16 février 1993 et l’arrêté du 31 juillet 1997 fixent les conditions d’exercice des infirmiers.

Depuis 1993, le nombre d’AMI a été plafonné (23 000 AMI par an et par infirmier depuis 1997). En cas de dépassement ou de non respect de la réglementation du conventionnement, l’infirmier s’expose à des sanctions (reversement des excédents, déconventionnement temporaire…). Le remplacement est très réglementé : tout remplacement supérieur à 24H doit donner lieu à un contrat et à un dossier transmis à la CPAM. 



Statut juridique et fiscal

Rendez-vous dans notre rubrique Mon guide pratique / Mes impôts & taxes pour connaître le taux de TVA qui s’applique à votre activité ainsi que le mode d’imposition de vos bénéfices.


Rendez-vous dans notre rubrique Mon guide pratique / Mon régime social pour connaître le montant des cotisations et des prestations de votre régime social obligatoire.

L’exercice de l’activité

L’installation


Depuis avril 2009, les nouveaux diplômés doivent attendre la cessation d’activité d’un confrère pour s’installer dans certaines régions à forte densité médiale (IDF, Rhône-Alpes …) et bénéficient d’aides de l’Etat s’ils s’implantent dans des zones sous-dotées.

L’association est de plus en plus répandue, surtout en zones urbaines à forte densité médicale. Elle présente de nombreux avantages : mise en commun de moyens (locaux, informatique …) et confort de travail nettement amélioré. Le plus souvent, l’association se fait sous la forme d’une SCM (Société Civile de Moyens).

Les investissements


Les investissements sont très limités. Le véhicule professionnel est changé environ tous les 5 ans (3 ans en cas de location avec option d’achat) et le matériel de soins renouvelé tous les 7 à 10 ans. La valeur du stock est faible.

La gestion


Le suivi au quotidien

L’infirmier suit surtout le nombre d’actes qu’il effectue par période hebdomadaire (en phase d’installation) ou mensuelle. Il surveille plus précisément la répartition de son chiffre d’affaires en 3 postes : AMI, AIS et frais de déplacement. Enfin, il vérifie régulièrement la valeur moyenne des actes qu’il réalise.

Les honoraires

Les honoraires sont plafonnés à 23 000 AMI alors qu’il n’y a aucun plafond pour les AIS. Ces derniers représentent en moyenne 37% de l’activité des infirmiers. Le tarif des AMI et des AIS est réglementé : en fonction de la difficulté de l’acte, on applique un cœfficient multiplié par le tarif de base (appelé “valeur de la lettre clé”). Le chiffre d’affaires est complété par la facturation des frais de déplacement qui est également réglementée.

Les charges à surveiller

Les deux principaux postes sont les cotisations sociales, auxquelles le professionnel est très sensible, et les frais de déplacement. Lorsque le cabinet est extérieur à la résidence principale, le loyer est également un poste important.

La maîtrise du résultat

La proportion d’AIS, moins cotés que les AMI, étant de plus en plus importante dans son chiffre d’affaires, l’infirmier cherche à multiplier les actes pour maintenir sa rentabilité.

La gestion financière et les besoins en trésorerie

Les investissements ne nécessitent pas de fonds propres importants. Toutefois, il est nécessaire que l’infirmier dispose d’un fonds de roulement de 90 jours pour pouvoir faire face aux délais de paiement des organismes sociaux.

Evolution du nombre de création (1)  
Auxilliaires médicaux    
2013 (Activités des infirmiers et des sages-femmes) 6 810    
2012 (Activités des infirmiers et des sages-femmes) 6 287    
2011 (Activités des infirmiers et des sages-femmes) 6 567    
2010 (Activités des infirmiers et des sages-femmes) 5 881    
2009 (Activités des infirmiers et des sages-femmes) 5 436    
(Source : Insee, Démographie des entreprises et des établissements - champ marchand non agricole, Créations d’entreprises)    
   
 


(1) : Jusqu’en 2006 : le nombre de créations correspond aux créations pures.

"Depuis le 1er janvier 2007, la notion de création d’entreprise s’appuie sur un concept harmonisé au niveau européen pour faciliter les comparaisons : une création d’entreprise correspond à la mise en œuvre de nouveaux moyens de production.
Par rapport aux immatriculations dans Sirene, on retient comme création pour satisfaire au concept harmonisé :

- 1 : les créations d’entreprise correspondant à la création de nouveaux moyens de production (il y a nouvelle immatriculation dans Sirene) ;

- 2 : les cas où l’entrepreneur (il s’agit en général d’un entrepreneur individuel) reprend une activité après une interruption de plus d’un an (il n’y a pas de nouvelle immatriculation dans Sirene mais reprise de l’ancien numéro Siren) ;

- 3 : les reprises par une entreprise nouvelle de tout ou partie des activités et moyens de production d’une autre entreprise (il y a nouvelle immatriculation dans Sirene) lorsqu’il n’y a pas continuité de l’entreprise reprise.

On considère qu’il n’y a pas continuité de l’entreprise si parmi les trois éléments suivants concernant le siège de l’entreprise, au moins deux sont modifiés lors de la reprise : l’unité légale contrôlant l’entreprise, l’activité économique et la localisation." (Insee)

Les difficultés du métier

Les difficultés du métier


La profession d’infirmier libéral est très peu risquée. Nécessitant peu d’investissements et ayant des charges limitées, elle bénéficie de facteurs démographiques favorables (vieillissement de la population) et du développement de la demande de soins à domicile, moins coûteux que les soins en milieu hospitalier.

Les principales difficultés pour le créateur sont :

• Un chiffre d’affaires insuffisant :

L’insuffisance du chiffre d’affaires, principalement au cours des 3 premières années d’installation durant lesquelles l’infirmier constitue sa patientèle. Au cours de cette période, l’infirmier doit limiter au maximum ses besoins privés.


• Les contraintes de l’activité :

Les contraintes du métier, très éprouvant, peuvent user le professionnel tant physiquement que psychologiquement.


Dans ce contexte, les professionnels qui réussissent le mieux s’associent au sein d’un cabinet médical ou d’un centre de soins. L’offre de soins, le confort de travail et l’organisation sont en général meilleurs.


Evolution du nombre de DEFAILLANCE (Auxilliaires Médicaux) TAUX DE SURVIE AU DELà DES 5 premieres années
2010 (Activités des infirmiers et des sages-femmes seules) 157 Auxiliaires Médicaux

75,8 %

2009 (Activités des infirmiers et des sages-femmes seules) 136 Moyenne tous secteurs 51,9 %
2008 Nc (Source : Insee, Taux de Survie à 5 ans pour la génération 2002)
(Source : Insee, Défaillances d’entreprises)

Pour aller plus loin

Les principales organisations professionnelles


FNI
Fédération Nationale des Infirmiers
7 rue Godot de Mauroy - 75009 PARIS
Tel : 01 47 42 94 13 - Fax : 01 47 42 90 82
http://www.fni.fr

SNIIL
Syndicat National des Infirmières et Infirmiers Libéraux
111bis Bd Ménilmontant - 75011 PARIS
Tel : 01.55.28.35.85 - Fax : 01.55.28.35.80
http://www.sniil.fr

SNPI
Syndicat National des Professionnels Infirmiers
39 rue Victor Massé, 75009 PARIS
Tel : 01.48.78.69.26 - Fax : 01.40.82.91.31
http://www.syndicat-infirmier.com


L’Assurance Maladie


- Ameli.fr : conventions, tarifs conventionnels, gestion de l’activité et informations sur la profession

- inst@LSanté : service dédié à l’installation des professionnels de santé : choix du lieu d’installation, les aides à l’installation, les aides à la pratique professionnelle et les démarches associées


Autres sources d’informations


Rendez-vous dans notre rubrique Mes outils & services / Liens utiles pour accéder à d’autres sources d’information pouvant être utiles : données statistiques, données comptables et financières, études de marché et informations sur les réseaux sous enseigne.




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